DIARIO DEL HUILA, INFORME
Por: Rolando Monje Gómez
La pandemia amplió las brechas de desigualdades en contra de las poblaciones históricamente vulneradas; y dadas las condiciones de vida de base, la respuesta ha sido insuficiente, no obstante, los esfuerzos de las autoridades nacionales y locales.
Hay evidencias que demuestran que la interacción entre Covid-19 y una serie de enfermedades crónicas nos transmisibles, ECNT, en contextos de desigualdad y vulnerabilidad socioeconómica ha aumentado la susceptibilidad de algunos grupos poblacionales a sufrir mayores daños o empeorar sus resultados de salud. A esta interacción sinérgica entre condiciones biológicas y socioeconómicas se denomina sindemia, según el más reciente informe del Observatorio Nacional de Salud, ONS.
Una sindemia se da cuando dos o más enfermedades interactúan entre sí y causan mayor daño a la salud, este fenómeno resulta aún más problemático en contextos de mayor vulnerabilidad socioeconómica.
Ante este fenómeno, los expertos coinciden en que el manejo va mucho más allá de las intervenciones individuales biomédicas de una sola afección, por lo tanto, se requiere un abordaje integral y contextualizado que incluya actuar sobre los determinantes sociales, con el fin de superar inequidades sociosanitarias y avanzar en estrategias de salud pública, orientadas a mejorar las condiciones de salud para todos en el corto, mediano y largo plazo.
Las enfermedades cardiovasculares, la enfermedad renal crónica (ERC), la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), las neoplasias malignas, la diabetes, la hipertensión y la obesidad son algunas de las ECNT que aumentan el riesgo de tener peores desenlaces ante una infección por Sars-CoV-2, virus responsable del Covid-19. La mayoría de estas afecciones son potencialmente evitables y en las últimas décadas su prevención y control ha sido una prioridad para la salud global. Sin embargo, siguen siendo la principal causa de morbimortalidad, afectando desproporcionadamente a países de ingresos bajos y medios que concentran más del 75 y del 85% de las muertes totales y prematuras por estas afecciones, respectivamente.
Índice de severidad departamental ponderado por población municipal.
En América se estima que las ECNT son responsables de cuatro de cada cinco muertes anuales, el 35% de las cuales se consideran prematuras (en personas de 30 a 70 años) y afectan principalmente a las poblaciones más vulnerables socioeconómicamente. En este contexto, el aumento del riesgo de complicaciones y muerte por Covid-19 en personas con afecciones crónicas particularmente en sectores vulnerables significa un aumento en la probabilidad de profundizar inequidades socio-sanitarias históricas.
En Colombia, entre 2009 y 2019, las ECNT han sido las principales causas de atención dentro del sistema de salud en todos los ciclos de vida, excepto en la primera infancia (0 a 5 años), así resulta importante identificar si este perfil epidemiológico, junto con las condiciones socioeconómicas de los distintos territorios del país, pudieron predisponer un mayor nivel de afectación por Covid-19.
Para indagar si existe una posible interacción sinérgica entre Covid-19, las ECNT y las condiciones socioeconómicas en Colombia, se exploró si los desenlaces departamentales más graves de coronavirus se correlacionan con las prevalencias departamentales de ECNT existentes al inicio de la pandemia, al considerar algunos de los principales indicadores socioeconómicos de estos territorios.
Más preguntas que certezas
En Colombia no existen datos oficiales de las prevalencias territoriales de las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT). Sin embargo, algunas fuentes de información como el Registro individual de prestación de servicios (RIPS) y la Cuenta de Alto Costo (CAC) permiten hacer aproximaciones a estos indicadores epidemiológicos. Con la información disponible en RIPS y CAC, las prevalencias de las ECNT que se exploran en el estudio son: la diabetes mellitus (DM), la enfermedad renal crónica (ERC), las enfermedades cardiovasculares (ECV), la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y factores de riesgo como la obesidad y la hipertensión arterial (HTA).
Inicialmente, se observa que la prevalencia nacional de las ECNT estudiadas venía en ascenso en los años previos a la pandemia, de acuerdo a la información suministrada por los reportes de RIPS. Al iniciar la pandemia, los departamentos con prevalencias más altas en la mayoría de las ECNT estudiadas fueron Antioquia, Atlántico, Quindío y Risaralda, de acuerdo con la información disponible en el RIPS. Por su parte, los datos de la CAC señalan que los departamentos con prevalencias más altas de DM, ERC e HTA fueron Bogotá, Caldas, Risaralda y Valle del Cauca.
Prevalencias departamentales de ECNT en población mayor de 15 años al inicio de la pandemia discriminadas por fuente de información.
Índice de severidad
Las prevalencias departamentales más altas de ERC y el mayor porcentaje de población urbana se correlacionaron con una mayor gravedad departamental por Covid-19, de acuerdo con el modelo que usa como variables explicativas las prevalencias de ECNT de fuente RIPS. Específicamente, los resultados muestran que un aumento en un punto porcentual de las prevalencias de ERC se correlaciona positiva y significativamente con un índice de severidad (IS) departamental mayor en 0,15%.
Los resultados de los modelos de las dos fuentes de información coinciden en que las prevalencias departamentales más altas de ERC y la mayor proporción de población urbana se correlacionan con un mayor IS departamental por Covid-19.
¿Quiénes murieron?
Las prevalencias departamentales más altas de DM, ERC y ECV se correlacionan positiva y significativamente con una mayor letalidad por Covid-19 en los modelos de correlación simple que usan prevalencias de fuente de información RIPS, sin embargo, cuando se incorporan simultáneamente todas las prevalencias de las ECNT en un mismo modelo y se ajusta por los indicadores socioeconómicos, la correlación no es estadísticamente significativa para ninguna de las afecciones crónicas.
Por su parte, el modelo que toma como variables explicativas las prevalencias de fuente CAC, muestra que las prevalencias departamentales más altas de ERC se correlacionan positiva y significativamente con una mayor letalidad por Covid-19.
Solo el modelo que incorpora las prevalencias de ECNT de fuente CAC muestra una relación positiva y significativa de las prevalencias departamentales más altas de enfermedad renal crónica (ERC) con la letalidad por Covid, sin embargo, las dos fuentes, sistemáticamente coinciden en que existe una correlación entre la mayor proporción de población afiliada al Régimen Subsidiado y la mayor letalidad departamental por coronavirus.
El estudio muestra que los territorios con prevalencias altas de ERC, mayor porcentaje de población urbana y más población sin capacidad de pago afiliada al régimen subsidiado en salud, parecen tener peores desenlaces por Covid-19 reflejados en más ingresos hospitalarios, a UCI y más muertes.
Aunque estos resultados no significan una relación causa – efecto directo entre las variables estudiadas, sí permiten orientar hipótesis sobre las posibles interacciones sociosanitarias que pueden estar generando y manteniendo brechas de inequidad en los resultados de salud en Colombia.
Nivel de desempeño
A partir de la información disponible a nivel municipal, el índice de desempeño integra 10 variables relacionadas con la capacidad diagnóstica (instalada y funcional) en los 1.122 municipios al primer año de la pandemia y la afectación en salud de la población residente dada por la incidencia y mortalidad por Covid-19.
La agrupación por quintiles del IDL requiere cautela en su interpretación, los valores del mejor quintil van de 25,15 hasta 100, cuyo promedio (x̄: 34,15) apenas triplica al menor quintil (x̄: 11,38). La concentración del 80% de los municipios en valores inferiores a 25 evidencia que en el país el acceso y la aplicabilidad de pruebas diagnósticas especializadas dirigidas a agentes emergentes es limitada.
El ránking de los diez municipios con mejor desempeño corresponde a Bogotá (100), Cali (77,6), Cartagena (77,0), Medellín (75,5), Barranquilla (75,1), Cúcuta (62,5), Ibagué (61,8), Montería (60,9), Valledupar (60,8) y Bucaramanga (58,7), los cuales tienen a su vez un mayor número de IPS para la atención de casos y capacidad física instalada para procesar pruebas PCR y de Antígeno.
Los diez municipios con menor desempeño en su mayoría se ubican en departamentos de alta ruralidad como Amazonas, Chocó y Guainía: Mirití – Paraná (0,0), La Victoria (0,5), Medio Atrato (1,6), Puerto Alegría (1,9), Jordán (2,3), Cacahual (2,7), El Litoral del San Juan (2,8), Campohermoso (3,1), Sipí (4,1) y Puerto Colombia (4,5).
La región Caribe cuenta con mayor presencia de municipios en alto y muy alto desempeño; en la Orinoquía y el Pacífico se observa mayor número de municipios con desempeño muy bajo. Por departamentos, el estudio identifica que todas las ciudades capitales y al menos el 10% de los municipios hacen parte del quintil de mayor desempeño, salvo en los departamentos del Amazonas, Boyacá, Cauca y Nariño.
El IDL corrobora que los departamentos con mayor dispersión geográfica tales como Amazonas, Chocó, Guainía, Vaupés y Vichada presentan menor desempeño de la red ampliada para Covid-19. La distribución observada por quintil del IDL en los departamentos de Boyacá, Cauca, Cundinamarca, Norte de Santander y Santander, los cuales tienen un mayor número de municipios, el 50% o más tienen desempeño bajo o muy bajo de la red.
Diversos escenarios
Los anteriores resultados llevan a la necesidad de profundizar en el impacto de tener mayor número de actores por articular a nivel territorial, la cobertura o disponibilidad de mecanismos de referencia de muestras y posibles desigualdades en la instauración de capacidades diagnósticas. Adicionalmente, un menor desempeño (bajo o muy bajo) al considerar los componentes del IDL, podría dilucidar diversos escenarios.
El primero de ellos son los territorios con acceso limitado a los servicios de salud y con poca capacidad diagnóstica, traducido en menor captación de casos, menor número de muestras a analizar y bajas incidencias. Segundo, territorios de alta dispersión poblacional con reducida movilidad (altas distancias entre poblaciones), propiciando una barrera natural de irrupción a las cadenas de contagio.
Tercero, municipios con tardía introducción y expansión de casos en el territorio, a la fecha de corte poca demanda de servicios con bajas tasas de afectación (casos y muertes) por Covid-19. Determinar en cuál de estos escenarios se sitúan los 449 municipios categorizados con IDL bajo o muy bajo, requiere una lectura crítica de las Entidades Territoriales de Salud y actores del sistema de salud (aseguradores y prestadores) para identificar aquellos sitios que necesitan fortalecer la capacidad para esta y futuras pandemias.
Los municipios en categoría de desempeño medio y alto requerirán evaluar la suficiencia de los procesos de referencia a la red territorial, principalmente en los municipios con mayor proporción de población residente en área rural con menor acceso a los servicios de salud, considerando la proximidad de los valores del índice con las categorías de desempeño bajo y muy bajo.
Respecto a los 244 municipios con IDL muy alto, quintil que presenta la mayor dispersión, la red diagnóstica especializada para Covid-19 logró tener presencia en los sitios de mayor afectación dada la incidencia y mortalidad del evento; mejorando la disponibilidad de servicios diagnósticos para la pandemia, principalmente en las ciudades capitales, municipios periféricos y municipios de alta concurrencia turística o comercial, lugares en los cuales por la dinámica de contagio se esperaba una mayor demanda de unidades de atención en salud y centros de apoyo diagnóstico de laboratorio para el estudio de casos.
Estar ubicados en esta categoría no debe presumir la ausencia de dificultades en la operación municipal o departamental de la red diagnóstica para Covid-19, ni se debe interpretar como una alta cobertura diagnóstica para el total de la población residente en los municipios.
El rol del laboratorio
Nacional de Referencia, LNR del Instituto Nacional de Salud fue crítico en la respuesta de los departamentos que históricamente cuentan con baja o nula capacidad de laboratorio, la ausencia de instituciones con capacidad técnica y tecnológica para procesar pruebas moleculares especializadas in situ, propició el procesamiento tercerizado por parte del INS.
Las ciudades capitales de los departamentos pertenecientes a las regiones de la Amazonía y Orinoquía, Chocó y San Andrés, deben su alto desempeño a la labor del INS. A diciembre de 2020, solamente 15 de los 33 LDSP (45%) procesaban pruebas moleculares de Covid-19.
El índice sintético de desempeño de laboratorio, IDL, aborda si la capacidad tecnológica especializada requerida para el diagnóstico molecular del agente (RT – PCR) en los primeros meses y el aval al uso de pruebas de antígeno tercerizadas (procesamiento en municipios diferentes a los municipios de detección o prestación de los casos) amortiguaron la saturación de laboratorios locales y el uso limitado de tecnologías diagnósticas.
El IDL no considera el tiempo empleado por el prestador para comunicar los resultados a las partes interesadas (casos en estudio, médicos tratantes y unidades de vigilancia); tampoco evalúa si los servicios de laboratorio sirven o no en determinado municipio, no tiene tal propósito debido a que no se circunscribe a la capacidad instalada in situ, ni abarcan la totalidad de la prestación.
El IDL construido tiene un enfoque de red especializado a un agente, el virus Sarc-CoV-2. Los resultados obtenidos no necesariamente pretenden incentivar la instalación de capacidad tecnológica en cada uno de los municipios, no obstante, permite identificar municipios que requieren fortalecer los procesos de referencia de muestras, así como la creación de subredes territoriales para la gestión de emergencias.
El diagnóstico de casos Covid-19 mediante el procesamiento de muestras PCR bajo una estructura de red especializada en los primeros meses de la epidemia en Colombia, permitió expandir la cobertura diagnóstica y el uso de tecnologías de laboratorio especializadas para Covid-19 en los municipios.
Meses de aprendizaje
Son múltiples los logros y lecciones aprendidas por parte de la Red Nacional de Laboratorios, RNL en la pandemia por Covid-19, los esfuerzos realizados en los últimos años con la reglamentación del Registro de Laboratorios – RELAB y su obligatoriedad hicieron esto posible. Sin embargo, sostener las capacidades es un reto constante para los sistemas de salud.
En este sentido, se hace imperativo continuar con el fortalecimiento del enfoque multiamenaza sobre el cual operan los LDSP para dar respuesta oportuna y efectiva tanto en situaciones de normalidad como de emergencia, mediante un proceso de planificación anticipada por parte de los diferentes actores pertenecientes a la RNL. Se requiere fortalecer las acciones de investigación por parte de los LDSP, consignado esta actividad como una función esencial.
El desarrollo de proyectos de investigación de vanguardia de forma recurrente, facilita la incorporación de tecnologías especializadas y la capacitación anticipada del talento humano de laboratorio de los LDSP en los territorios. Esto aumentará el desempeño y oportunidad de la RNL en la etapa inicial de las emergencias.
Las ciudades capitales, como Neiva, son las que mejor comportamiento han tenido en el manejo de la pandemia.
