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Así el usuario esté en mora EPS deben garantizar derecho a la salud

Jul 29, 2021

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DIARIO DEL HUILA, ANÁLISIS

Por: Rolando Monje Gómez

Este dictamen se dio tras la revisión de una acción de tutela impuesta por un ciudadano que solicitó a Coomeva el traslado para afiliarse a la Nueva EPS «en calidad de beneficiario de su cónyuge».

La Corte Constitucional anunció que estar en mora con las Entidades Promotoras de Salud (EPS) no es justificable para no recibir un servicio óptimo. El Tribunal revisó la acción de tutela interpuesta por una persona que solicitó a Coomeva EPS el traslado para afiliarse a la Nueva EPS en calidad de beneficiario de su cónyuge. Sin embargo, Coomeva EPS negó lo solicitado, por cuanto el usuario figuraba en mora en el pago de seis meses de cotizaciones desde el año 2012.

La Sala Octava de Revisión, con ponencia del magistrado José Fernando Reyes Cuartas, señaló que, si bien las EPS están facultadas para suspender la afiliación de los usuarios que incurran en mora en el pago de las cotizaciones, un aspecto netamente económico no puede constituir una barrera para el goce efectivo del derecho a la salud. Al respecto, la sentencia refirió que:

“Este planteamiento también encuentra fundamento en la existencia de alternativas legales para pretender el pago de las cotizaciones adeudadas y la posibilidad que tienen las personas que carecen de recursos económicos de solicitar la afiliación al sistema de salud subsidiado por el Estado”.

El fallo explicó que el ordenamiento jurídico les impone a las empresas promotoras de salud el deber de adelantar las acciones de cobro de los aportes en mora, para lo cual pueden ejercer las acciones legales correspondientes o, incluso, celebrar acuerdos de pago con los usuarios. Sin embargo, la EPS accionada desconoció este mandato.

En palabras de la Corte: “A pesar de ello, hasta la interposición de la acción de tutela de la referencia, la EPS omitió cumplir esta obligación, situación que no solo incidió en el sostenimiento del SGSSS, sino que, en la práctica, también afectó el aseguramiento en salud del agenciado al quedar suspendida su afiliación, e impedir el trasladado a otra EPS. Esto, pese a cumplir los requisitos para ser inscrito en calidad de beneficiario de su cónyuge. A juicio de la Sala, esta omisión representó una vulneración del derecho a la salud”.

El Tribunal Constitucional determinó que transcurrieron aproximadamente ocho años desde la declaratoria de la mora y la celebración de un acuerdo de pago entre las partes, tiempo durante el cual el agenciado no contó con aseguramiento en salud. Por ello, la Corte decidió amparar el derecho a la salud y, en consecuencia, ordenó a Coomeva que, en el término de 2 días, autorice el traslado y, a la Nueva EPS que, en el término de 2 días, realice las gestiones necesarias para afiliar al usuario en calidad de beneficiario de su cónyuge.

Por último, la Corte ordenó remitir copia de la decisión a la Superintendencia Nacional de Salud para que, en el ámbito de sus funciones de vigilancia, inspección y control, analice si Coomeva EPS pudo haber incurrido en alguna conducta que implique la imposición de alguna sanción o correctivo.

Sentencia

La señora Nelly Jaimes de Duarte, actuando como agente oficiosa de su cónyuge Eliecer Duarte Villabona, instauró acción de tutela contra Coomeva EPS y la Nueva EPS, para obtener la protección del derecho fundamental a la salud. Para sustentar la solicitud de amparo narró los siguientes hechos:

La señora Jaimes mencionó que el primero de mayo de 2010 el señor Eliécer Duarte Villabona se afilió al régimen contributivo de salud en calidad de cotizante en Coomeva EPS. Sin embargo, por cuestiones económicas, desde el 7 de noviembre de 2012 dejó de pagar los aportes. En consecuencia, la aseguradora en salud suspendió la atención médica y, a partir del 31 de mayo de 2013, declaró el retiro por mora. Indicó que la suma adeudada asciende a $1.200.000.

La accionante se encuentra afiliada como cotizante del régimen contributivo de salud en la Nueva EPS. Afirmó que el 1° de junio de 2020, solicitó ante esa entidad la afiliación de su cónyuge como beneficiario. Sin embargo, la Nueva EPS respondió que no fue posible efectuar el traslado, por cuanto Coomeva EPS se negó a autorizar la liberación del usuario por encontrarse en mora en el pago de los aportes.

La actora explicó que su esposo, de 68 años de edad, no cuenta con ingresos económicos y presenta un delicado estado de salud, por tanto, requiere atención médica, pero Coomeva EPS no le brinda el servicio hasta que no esté a paz y salvo. Además, le impide afiliarse como beneficiario en otra EPS.

Por lo anterior, solicitó el amparo del derecho a la salud, ordenar a Coomeva EPS autorizar el traslado del agenciado y a la Nueva EPS realizar la afiliación como beneficiario.

Contestación de la tutela

La accionante informó que a causa de la pandemia de la Covid-19, las oficinas de la Nueva EPS que operan en el municipio no ofrecen atención al público, por lo cual las asesorías se hacen de forma telefónica, de ahí que no contara con el formulario de afiliación. Sin embargo, allegó la impresión de una comunicación electrónica suscrita por una asesora de la Nueva EPS, que alude a la solicitud de traslado del agenciado y la negativa por parte de Coomeva EPS.

Explicó que instauró la acción de tutela como agente oficiosa de su esposo, por cuanto este “es una persona de 68 años que se encuentra en una crisis nerviosa por la actual situación económica que padece debido a sus pérdidas económicas que no le han permitido vivir con normalidad, por el contrario, solo piensa en su deceso para descansar”.

La asesora jurídica de Coomeva EPS manifestó que el agenciado figura como “cotizante-retirado” por mora en los periodos 2012/12, y 2013/1, 2, 3, 4 y 5. Señaló que, conforme lo normado en el Decreto 780 de 2016[3], para que proceda el traslado de EPS el usuario debe encontrarse al día con el pago de las cotizaciones adeudadas. Por consiguiente, no ha vulnerado derechos fundamentales, pues su actuación se ajustó a la normativa vigente.

El apoderado judicial de la Nueva EPS expresó que el agenciado se encuentra en estado de traslado sin autorización por Coomeva EPS, por lo cual, es necesario superar esto para realizar la afiliación.

La directora jurídica del Ministerio de Salud y Protección Social indicó que carece de legitimación en la causa, por cuanto no es responsable de la prestación de servicios de salud y tampoco de afiliar, desafiliar, trasladar o realizar las novedades de usuarios, pues estas funciones le corresponden a las EPS.

Frente a la problemática que suscita el asunto, mencionó que “la EPS accionada no tiene la facultad [de] negar el traslado solicitado toda vez que se manifestó tal intención y cualquier dilación en aquel proceso afecta la prestación del servicio de salud a la accionante (sic). Por tanto, es importante que la afiliada ponga en conocimiento de la Superintendencia Nacional de Salud la situación (…) con el fin de que dicha entidad realice la investigación y aplique las sanciones a que haya lugar”.

La directora agregó que en casos de recobro por constitución en mora la aseguradora en salud tiene el deber legal de prestar el servicio médico correspondiente con la oportunidad de repetir contra el responsable de la mora en los aportes. Por último, solicitó librar de cualquier tipo de responsabilidad a esa cartera ministerial.

La asesora jurídica de la Superintendencia Nacional de Salud pidió ser desvinculada por falta de legitimación en la causa por pasiva, ya que la presunta vulneración de derechos no se deriva de una conducta de esa entidad.

En segundo lugar, trascribió algunos artículos del Decreto 780 de 2016 relacionados con el trámite de traslado entre EPS y el momento en el que se hace efectivo [6]. Por último, indicó que el artículo 43 del Decreto 1406 de 1999 establece que para llevar a cabo el traslado entre EPS el usuario debe encontrarse en paz y salvo en sus obligaciones frente al Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS-.

El apoderado judicial de la Adres solicitó su desvinculación del trámite al no contar con legitimación por pasiva. Adujo que la afiliación o desafiliación le corresponde a las EPS. Sin perjuicio de lo anterior, recordó que es facultad de las aseguradoras en salud suspender la afiliación de los usuarios cuando se constituyan en mora del pago de los aportes, y la posibilidad de suscribir acuerdos de pago con el trabajador independiente.

Sentencia objeto de revisión

En sentencia del 28 de octubre de 2020, el Juzgado Promiscuo Municipal de Sabana de Torres declaró la improcedencia de la acción al no acreditar el requisito de legitimación por activa [7]. Adujo que la existencia de un vínculo matrimonial no es suficiente para acudir a la agencia oficiosa, y que de las pruebas allegadas no se concluye que el titular de los derechos estuviera en condiciones físicas o mentales que le impidieran promover por sí mismo el mecanismo de amparo.

En segundo lugar, el juez mencionó que tampoco se satisface el requisito de subsidiariedad toda vez que la parte accionante no ha agotado ningún trámite ante la Superintendencia Nacional de Salud, institución que cuenta con facultades jurisdiccionales para decidir los conflictos que se generen entre las EPS y los usuarios, por ejemplo, en cuestiones de movilidad entre aseguradoras.

Por otra parte, sostuvo que no se acreditó la existencia de un “riesgo para la vida, la salud o la integridad física del agenciado ni que éste se halle en situación de vulnerabilidad; tampoco se evidencia una situación de urgencia (…)”. La sentencia no fue impugnada.

Consideraciones

El artículo 49 de la Constitución establece que la atención en salud es un servicio público a cargo del Estado, a quien le corresponde organizar, dirigir y reglamentar su prestación, conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. Esto, sin perjuicio que la atención en salud también sea prestada por entidades privadas, bajo la vigilancia y control estatal.

La constitución en mora o el no pago de las cotizaciones al SGSSS tiene incidencia en el trámite de traslado entre entidades promotoras de salud, por cuanto uno de los requisitos consiste en “estar el cotizante independiente a paz y salvo en el pago de las cotizaciones al [SIGGG]”. No obstante lo anterior, esta corporación ha señalado que, en virtud del principio de continuidad, “la constitución en mora en ningún caso puede representar la interrupción de tratamientos o servicios médicos que pongan en riesgo la vida del paciente”.

La Corte sentenció que exigirles a las personas que se encuentran en situaciones precarias, el pago de lo debido para trasladarse de EPS y de régimen, “significaría agravar innecesariamente su situación, poniendo en riesgo su mínimo vital y su seguridad social, teniendo en cuenta que la entidad tiene a su disposición otros mecanismos administrativos y judiciales para recuperar tales recursos, que no impliquen llevar al usuario al límite de sus posibilidades”.

Así las cosas, en los términos del precedente constitucional, aunque las EPS tienen la facultad de suspender la afiliación de los usuarios que incurren en mora en el pago de los aportes, no pueden, con base en esa circunstancia, impedir el traslado a otras aseguradoras de salud sin haber agotado previamente los mecanismos dispuestos en el ordenamiento jurídico para recuperar el pago de lo adeudado y haber informado al usuario moroso

En conclusión, el derecho a la salud presenta dos facetas, como derecho fundamental y como servicio público a cargo del Estado. En virtud del principio de continuidad, las EPS no pueden suspender de forma arbitraria los tratamientos, procedimientos o suministros médicos, previamente iniciados y prescritos al paciente.

Así el usuario esté en mora EPS deben garantizar derecho a la salud

El Tribunal revisó la acción de tutela interpuesta por una persona que solicitó a Coomeva EPS el traslado para afiliarse a la Nueva EPS en calidad de beneficiario de su cónyuge.

Autor: WebMaster

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